Die pränatale Chirurgie ist ein relativ junges Gebiet der Medizin. Sein Zweck ist es, den Fötus in der schwangeren Gebärmutter zu operieren. Solche Behandlungen retten ihm das Leben oder geben ihm die Möglichkeit, schwere Behinderungen nach der Geburt zu vermeiden. Es gibt nur wenige Arten von Erkrankungen und Geburtsfehlern, die mit vorgeburtlichen Operationstechniken behandelt werden können. Die Wahl dieser Behandlungsmethode erfordert ein ausgewogenes Verhältnis zwischen potenziellen Vorteilen für den Fötus und dem Risiko von Komplikationen. Wie wird eine intrauterine Operation durchgeführt? In welchen Fällen sind sie angezeigt? Was sind die Komplikationen?
Die pränatale Chirurgie oder die fetale Chirurgie ist ein relativ junger Zweig der Medizin. Die ersten vorgeburtlichen chirurgischen Eingriffe wurden an tierischen Feten durchgeführt. Sie ermöglichten die anfängliche Entwicklung chirurgischer Techniken, die dann zur Behandlung menschlicher Feten eingesetzt wurden.
Die erste erfolgreiche intrauterine Operation wurde 1981 von Dr. Michael Harrison in Kalifornien durchgeführt. Das Verfahren bestand aus der Implantation eines speziellen Katheters (des sogenannten vesiko-amniotischen Shunts), der den Urinabfluss bei einem Fötus mit angeborener Hydronephrose ermöglichte.
Seitdem wurden die chirurgischen Techniken intensiv weiterentwickelt und verbessert, um immer bessere Ergebnisse zu erzielen und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu verringern.
Die Liste der Krankheiten, bei denen die Anwendung der pränatalen Chirurgie mit einer verbesserten Prognose verbunden ist, erweitert sich allmählich, verglichen mit dem Beginn der Behandlung erst nach der Geburt des Kindes.
Die Entwicklung der fetalen Chirurgie geht Hand in Hand mit der kontinuierlichen Verbesserung der Methoden der pränatalen Diagnose. Die Verfügbarkeit immer besserer bildgebender Verfahren des Fetus ermöglicht eine frühzeitige und präzise Diagnose fetaler Erkrankungen.
Die Entwicklung der pränatalen Diagnostik ermöglicht die schrittweise Einführung von Kriterien zur Unterscheidung der Fälle, in denen eine intrauterine Intervention von Vorteil ist.
Pränatale Chirurgie: Indikationen für Behandlungen
Derzeit werden die meisten fetalen Erkrankungen bei vorgeburtlichen Untersuchungen diagnostiziert. Sie sollten sich jedoch bewusst sein, dass nur einige von ihnen mit vorgeburtlichen Operationstechniken behandelt werden können und sollten.
Intrauterine Eingriffe werden nur durchgeführt, wenn die Möglichkeit besteht, bessere Ergebnisse zu erzielen als bei der Durchführung einer postnatalen Therapie.
Welche Bedingungen sind in den Einschlusskriterien für diese Art der Therapie enthalten?
- Niedriges Wasser
Zu wenig Fruchtwasser ist ein Hinweis auf eines der einfacheren vorgeburtlichen chirurgischen Verfahren, das sogenannte Amnio-Infusion. Es besteht darin, die Fruchtwasserhöhle mit einer speziellen Nadel zu punktieren und eine geeignete Menge Fruchtwasserersatz zu verabreichen.
Auf diese relativ einfache Weise ist es möglich, die schwerwiegenden Auswirkungen von Oligohydramnion zu verhindern, zu denen unter anderem gehören Lungenhypoplasie (Unterentwicklung).
Dieses Verfahren ist nur eine Art symptomatische Behandlung, ermöglicht jedoch die Verlängerung der Schwangerschaft und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer ordnungsgemäßen Entwicklung des Fötus.
- Neuralrohrdefekte
Einer der häufigsten Defekte in der pränatalen Chirurgie ist die Meningealhernie, eine Folge der Spina bifida. In diesem Zustand ist die Wirbelsäule nicht geschlossen, so dass das Rückenmark dem Fruchtwasser ausgesetzt und ausgesetzt ist.
Die Folgen des Defekts sind sehr schwerwiegend - sie umfassen unter anderem Hydrozephalus, Lähmung, Störungen des Nervensystems.
Das Schließen der Spalte erfolgt sowohl am offenen Uterus als auch mit endoskopischen Techniken (siehe Abschnitt 3). Die Prognose nach der Operation hängt vom Ort der Hernie und dem Grad der Schädigung des Rückenmarks ab. Sie sollten sich bewusst sein, dass ein solcher Vorgang zwar die Auswirkungen der Entwicklung des Defekts verringert, jedoch keine vollständige Wiederherstellung garantiert.
- Herzfehler
Die überwiegende Mehrheit der angeborenen Herzfehler muss erst nach der Geburt des Kindes operiert werden. Ausnahmen für die pränatale Chirurgie sind, ohne darauf beschränkt zu sein, Klappenerkrankungen wie eine schwere Verengung der Lungen- oder Aortenklappe. Die Operation besteht darin, sie mit Stents zu erweitern - winzigen Röhrchen, durch die Blut fließen kann.
- Harnwegsdefekte
Obstruktive Uropathie ist eine Erkrankung, bei der der Urinabfluss blockiert ist. Es kommt zu einer Urinretention in der Niere (Hydronephrose) und in Oligohydramnion (weil das Fruchtwasser aus dem fetalen Urin gebildet wird). Ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein vesiko-amniotischer Katheter implantiert wird, lässt den Urin abfließen und verhindert eine Schädigung der Nieren.
- Angeborene zystische Adenomatose der Lunge
Dieser Defekt mit einem komplizierten Namen ist die Bildung großer Zysten in der Lunge, die das normale Parenchym komprimieren und deren physiologische Entwicklung hemmen. Bei der intrauterinen Behandlung wird ein Katheter implantiert (ähnlich wie im vorherigen Abschnitt), der den Ausfluss des Zysteninhalts in die Amnionhöhle ermöglicht. Die Lunge gewinnt dann zusätzlichen Platz, dehnt sich aus und kann sich weiterentwickeln.
- Zwerchfellhernie
Die Entwicklung eines Zwerchfellbruchs bewirkt, dass sich die Organe der Bauchhöhle durch die Öffnung im Zwerchfell zur Brust verschieben. Es gibt Druck auf das Herz, die mediastinalen Strukturen und den Raum, in dem sich die Lunge entwickeln sollte.
Bei der vorgeburtlichen Behandlung dieses Defekts wird ein aufgeblasener Ballon in die Luftröhre gelegt, der den Flüssigkeitsausfluss in die Lunge blockiert. Durch das Stoppen nimmt das Volumen der Lunge zu, es besteht die Möglichkeit, die Bauchorgane zurückzudrücken, und es besteht eine bessere Chance auf eine ordnungsgemäße Entwicklung.
- Tumoren
Vorgeburtliche Tumorentfernungsoperationen werden durchgeführt, wenn sie den normalen Schwangerschaftsverlauf oder das Leben des Fötus gefährden. Dies ist eine relativ seltene Situation.
Die am häufigsten operierten Tumoren sind sakrale Teratome. Ihr charakteristisches Merkmal ist eine reichhaltige Vaskularisation. Die große Menge an Blut, die in die Tumorgefäße gepumpt wird, belastet das fetale Herz zusätzlich und kann im Extremfall zu einem Kreislaufversagen führen. Solche Fälle erfordern eine chirurgische Entfernung des Tumors.
- Amnion-Band-Syndrom
Das Amnion-Band-Syndrom birgt das Risiko einer ernsthaften Verformung und sogar einer Amputation ganzer Gliedmaßen oder ihrer distalen Fragmente. Hier wickeln sich Teile der Fruchtwassermembran um Teile des Fötus. Durch vorgeburtliche Operationstechniken können die Bänder geschnitten und entfernt werden, während sich der Fötus richtig entwickeln kann.
- Intrauterine Bluttransfusionen
Die Blutspende an die fetale Nabelschnur war eines der ersten vorgeburtlichen Verfahren. Die Hauptindikation für eine intrauterine Transfusion war eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, die durch serologische Konflikte verursacht wurde.
Derzeit verfügbare Diagnosen und die Prävention serologischer Konflikte führten zu einer Verringerung der Häufigkeit intrauteriner Bluttransfusionen. Sie bleiben jedoch eine wirksame Behandlung für Neugeborenenanämie.
- Das Steal-Team
Bei der Auflistung von Indikationen für eine vorgeburtliche Operation sollte auch die Pathologie von Zwillingsschwangerschaften erwähnt werden, die als Twin-to-Twin-Transfusionssyndrom (TTTS) bezeichnet wird.
Diese Krankheit entwickelt sich in einzelligen Schwangerschaften und besteht aus Störungen des Plazenta-Kreislaufs. Das Ergebnis ist eine übermäßige Blutleckage zu einem der Feten.
Der "Empfänger" -Fötus erhält eine große Menge Blut, was ein Risiko für die Entwicklung von Polyhydramnion und Kreislaufversagen darstellt. Der "spendende" Fötus hat zu wenig Blut.
Die Verwendung der Laserkoagulation (Verschluss) von Gefäßverbindungen bietet eine Chance, beide Feten in etwa 60% der Fälle und mindestens einen von ihnen in über 80% zu heilen.
Pränatale Chirurgie - Verlauf und Techniken der Behandlung
Auf dem Gebiet der pränatalen Chirurgie werden verschiedene Techniken für das Verfahren unterschieden. Jeder von ihnen zeichnet sich durch ein unterschiedliches Anwendungsspektrum und ein unterschiedliches Risiko für postoperative Komplikationen aus.
Derzeit besteht der Trend, umfangreiche chirurgische Eingriffe aufzugeben und den Schwerpunkt verstärkt auf fetoskopische und minimalinvasive Operationstechniken zu legen. Die grundlegenden Verfahren der fetalen Chirurgie umfassen:
- Operationen an der offenen Gebärmutter
Die ersten vorgeburtlichen Eingriffe wurden nach Laparo- und Hysterotomie (Schneiden der Bauch- und Gebärmutter-Integumente) der schwangeren Frau durchgeführt.
Nach dem Zugang zum Fötus wurde das Verfahren durchgeführt, dann wurde das fehlende Fruchtwasser ersetzt, der Uterus wurde genäht und die Bauchdecke wurde geschlossen. Es war eine umfangreiche Operation mit dem Risiko mehrerer signifikanter Komplikationen. Gegenwärtig wird diese Art von Verfahren immer weniger durchgeführt und wird allmählich durch weniger invasive Techniken ersetzt.
Zu den grundlegenden Problemen, die mit dieser Art von Operation verbunden sind, gehören ein signifikanter Anstieg des Risikos für Frühgeburten und die Notwendigkeit, einen Kaiserschnitt durchzuführen (sowohl während der postpartalen Entbindung als auch bei allen nachfolgenden). Operationen, die eine Hysterotomie erfordern, werden normalerweise zwischen der 20. und 30. Schwangerschaftswoche durchgeführt.
- Fetoskopische Chirurgie
Angesichts des Umfangs und des Risikos von Komplikationen bei offenen Uterusverfahren wurden neue, weniger invasive Operationstechniken gesucht.
Die technologische Entwicklung ermöglichte die Entwicklung von Methoden der fetoskopischen Chirurgie, d. H. Der endoskopischen Chirurgie des Fetus. Sie ermöglichen die Durchführung von Eingriffen mit speziellen Spekula, die in den Bauch der Mutter eingeführt werden.
Der Fötus wird durch eine Kombination von Bildern von am Ende der Spekula montierten Kameras und zusätzlichen Ansichten vom Ultraschallgerät sichtbar gemacht.
Fetoskopische Operationen sind mit einem geringeren Risiko für Frühgeburten und perioperative Infektionen verbunden.
Es ermöglicht der schwangeren Frau auch, sich schneller zu erholen.
Diese Technik erfordert die Anwesenheit von entsprechend qualifiziertem Personal.
Sie sollten sich auch bewusst sein, dass nicht alle Defekte endoskopisch korrigiert werden können. Derzeit ist eine der häufigsten Anwendungen der fetoskopischen Chirurgie eine Plazentastörung im Blutkreislauf (z. B. Diebstahlsyndrom - siehe Punkt 2).
- Nadeltechniken
Die am wenigsten invasiven Verfahren sind Eingriffe mit einer Nadel unter ständiger Kontrolle von Bildgebungstests (normalerweise Ultraschall). Diese Technik wird unter anderem verwendet. zur Entnahme oder Verabreichung von Fruchtwasser (Amniozentese / Amniozentese) und zur intrauterinen Bluttransfusion.
Pränatale Chirurgie - wie geht es weiter?
Die vorgeburtliche Operation ist die einzige Intervention, die in einigen Fällen eine vollständige Genesung des Fetus ermöglicht. Viel häufiger ist die intrauterine Operation die erste von vielen Behandlungsstufen.
Das Hauptziel pränataler Eingriffe besteht darin, die Entbindung zu ermöglichen und den Fötus auf weitere Therapiestadien vorzubereiten.
Ein gutes Beispiel sind Defekte des Harnsystems, bei denen die pränatale Implantation eines vesiko-amniotischen Katheters eine vorübergehende Lösung darstellt, die die ordnungsgemäße Entwicklung der Nieren ermöglicht und irreversible Komplikationen verhindert.
Die endgültige Korrektur des anatomischen Defekts, der die Ursache für die Harnabflussstörungen ist, erfolgt nach der Geburt.
Pränatale Chirurgie - Vorteile vs. Risiko
Die in Punkt 2 aufgeführten Indikationen für die pränatale Chirurgie legen ein breites Anwendungsspektrum bei verschiedenen Arten angeborener Erkrankungen nahe. Sie sollten sich jedoch bewusst sein, dass nur einige der Fälle Defekte können intrauterin operiert werden.
Die Entscheidung, sich für ein solches Verfahren zu qualifizieren, wird von einem Team von Spezialisten (Gynäkologe-Geburtshelfer, Neonatologe, Genetiker, Anästhesist) in enger Absprache mit der Mutter des Kindes getroffen.
Der Sicherheits- und Gesundheitsschutz der schwangeren Frau hat immer Priorität. Es ist notwendig, das Risiko möglicher Komplikationen sowohl bei laufenden als auch bei zukünftigen Schwangerschaften gründlich zu analysieren.
Ein besonderes Problem ist auch die Implementierung pränataler Operationstechniken bei jugendlichen Defekten, bei denen die Bestimmung der akzeptablen Risikolimit eine sehr schwierige Entscheidung sein kann.
Die Zukunft der pränatalen Chirurgie
Die fortschreitende Entwicklung der pränatalen Chirurgie wirft Fragen nach der Zukunft und der Richtung ihrer Entwicklung auf. Werden fetale Operationen in einem polnischen Krankenhaus durchgeführt? Wie hoch sind die Chancen, dass sich immer mehr Erkrankungen und Geburtsfehler für solche Behandlungen qualifizieren?
Hardware- und Technologiefortschritte sind sehr schnell. Um dieses Potenzial voll ausschöpfen zu können, ist es jedoch erforderlich, angemessene finanzielle Ausgaben zu tätigen und die Qualifikation des medizinischen Personals kontinuierlich zu verbessern. Es besteht auch ein Bedarf an hochwertigen klinischen Studien, in denen die Standards für die Anwendung der pränatalen Chirurgie bei bestimmten Krankheitsgruppen festgelegt werden.
Trotz des technologischen Fortschritts erfordert die Entscheidung über eine chirurgische vorgeburtliche Behandlung große Vorsicht und Umsicht. Es wird immer noch nach Wegen gesucht, um die häufigste Komplikation dieser Verfahren zu vermeiden, nämlich Frühgeburten.
Bis zur Entwicklung voll wirksamer Methoden zur Vorbeugung bleibt die Anwendung der pränatalen Chirurgie (mit wenigen Ausnahmen) auf die Behandlung tödlicher Defekte beschränkt.
Die größten Entwicklungsaussichten bestehen in minimalinvasiven Techniken, die das Risiko von Komplikationen bei Mutter und Kind verringern.
Literaturverzeichnis:
- Chirurgie beim menschlichen Fötus: die Zukunft, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Band 547, Februar 2003, Seiten 45-51
- Fortschritte in der fetalen Chirurgie, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) Bd. 14 Nr. 1 São Paulo Jan./Mar. 2016
- "Pränatale Therapie - aktuelle Möglichkeiten" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In der Gebärmutterchirurgie - aktueller Stand der Technik - Teil II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
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